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Text File  |  1991-04-22  |  2KB  |  44 lines

  1. #4000
  2. @001 State the name of the claimant:
  3. @400 Enter the District where case is pending:
  4. @401 Enter the State where case is pending:
  5. @402 State the case number:                                                      @403 State the name of the debtor (bankrupt):
  6. #4001/#4002/#4003/#4004 This claim is made by:
  7. An individual, filing on his own behalf
  8. An partnership, by a partner
  9. A corporation by an employee/officer
  10. Any of the above through an agent
  11. #if#4001
  12. @404 State the street address of claimant:
  13. @405 Please enter the state of claimant's residence:
  14. @406 Please state the zip code of claimant:
  15. #endif
  16. #if#4002
  17. @407 State the name of partner making claim:
  18. @408 Please state the street address of partner:
  19. @409 Please enter the state of partner's residence:
  20. @410 Please state the zip code of partner:
  21. @412 Please state names of other partners:
  22. @413 Please state business address of partnership:
  23. #endif
  24. #if#4003
  25. @490 Please state the name of corporate officer making claim:
  26. @491 Please state the street address of officer:
  27. @492 Please enter the state of officer's residence:
  28. @493 Please state the zip code of corporate officer:
  29. @494 Please state the title of corporate officer making claim:
  30. @495 Please enter the state where corporation is organized:
  31. #endif
  32. #if#4004
  33. @420 Please state the name of the agent making claim:
  34. @421 Please state the address of agent:
  35. #endif
  36. #4005
  37. @430 Please state the amount due:
  38. @431 Please state the ground of liability:
  39. @432 Please state the principal amount of debt:
  40. @433 Please state any additional charges (interest, etc.):
  41. @434 Please state the reason for additional charges if any):
  42. @435 Please state due date, if debt not yet due:
  43. @436 Please state date and court of judgment if any:
  44. @437 Please state if there is any counterclaim or setoff: